실비보험, 실비보험, 실비 의료보험, 실손의료보험 모두 같은 말입니다. 다른 보험은 들어 본 적 없어도 실비 그리고 실손보험에 대해서 한 번쯤을 들어보셨을 겁니다. 그리고 다른 보험은 가입돼있지 않아도 실비보험은 가입돼 있는 경우가 상당히 많습니다. 현재 우리나라 국민 3,400만 명이 가입 한 실비보험. 제2의 국민건강보험으로 불리는 보험 중 하나이긴 하나 남들이 가입하니까, 들으면 좋다고 하니까, 그냥 가입하신 분들 또한 상당히 많습니다.
매달 나가는 실비 보험료도 쌓이고 쌓이면 만만치 않은 금액인데, 가입만 하고 방치하고 계시진 않으신가요? 가입은 돼있는데 어떻게 해야 될지 모르시겠다고요? 아파서 병원에 갔는데, 다쳐서 병원에 갔는데 어느 범위까지 보장이 되는지도 모르시겠다고요? 오늘 제가 하나하나 짚어드리도록 하겠습니다.
실비는 언제 사용할 수 있나요?
우선 실비보험은 질병이나 상해로 인해 발생한 병원비에 대해 보장받으실 수 있습니다. 질병과 상해에 대해 잠시 설명드리자면, 감기에 걸려서, 배탈이 자주 나서 또는 언젠가부터 두통이 시작돼서 병원을 방문한 것처럼 외부 충격 없이 스스로 혼자 아파서 병원에 방문하게 되면 질병이라고 하고, 횡단보도에 서있는데 인도를 달리던 오토바이가 치고 가서 다친 경우 또는 무거운 물건을 들다가 허리가 나간 경우, 외부 충격에 의해 다친 경우. 이런 경우를 상해라고 합니다.
실비보험은 질병 그리고 상해 할 것 없이 내 몸이 아파 치료를 받게 됐을 때 발생하는 병원비 일부를 보상해주는 보험을 말합니다. '일부'라고 하기엔 보상금액이 상당히 큰 편입니다. 대게 일반적으로 질병과 상해시 통원치료를 받게 되면 실비보험에서의 하루 보장 한도는 25만 원입니다. 자기 공제금을 빼고 발생한 병원비의 25만 원까지 보장해준다는 뜻입니다.
실비보험 적용시 내는 병원비는 얼마나 될까?
발생한 병원비 100% 보장이 되는 것은 아니지만 보장되는 경우도 있기는 합니다. 아주 오래전 가입한 (대략 09년도 전) 실비보험(실손보험)의 경우 발생한 병원비의 100% 까지 보장되는 상품도 있었고, 90%까지 보장되는 상품이 있었습니다. 물론 09년도 이전에 가입 한 상품이라 하여도 상급 의료시설에서의 보장률은 낮아질 수도 있습니다. 이렇듯 실비보험은 몇몇 개의 실비에서 보장하지 않는 항목을 제외하고는 약관에서 정한 의료기관에서 시행하는 의료행위에 본인 부담금 중 실비보험 가입 연도에 따라 일정 비율을 보상해준다는 것입니다. 그때 가입한 보험을 아직까지 들고 계시다면 지금도 그대로 적용 가능하고, 최근에 가입하셨다 하더라도 못해도 병원비의 70%~80%까지 보장됩니다. 보장 폭이 어마어마하죠?
한 가지 예로 설명드리자면, 내가 가입한 실비보험의 보장금액(보장률)이 80%라고 한다면! 병원비 10만 원 발생시 본인 부담금은 2만원밖에 되지 않는겁니다. 물론 10만원 전부 정산을 하고 차후에 보험사에서 요청한 진단서나 입원확인서 같은걸 보내야지만 8만 원에 대한 금액을 환급받으실 수 있습니다.
질병 및 상해 입원시에는
당연히 적용됩니다. 입원하여 발생한 입원료부터 입원하며 맞은 주사 및 조제료와 같은 입원제비용 그리고 수술비까지 모두 보상이 가능한 보험입니다. 입원실료, 입원제비용, 입원 수술비에 대하여 일부 공제금을 제외하고 보상한다고 이 회사건 저 회사건 모든 보험사의 실손보험 약관에 모두 명시돼있는 내용입니다. 이런 이유 때문에 가입 후에 보험회사의 증권을 무조건 출력해서 갖고 있는 게 좋습니다. 언제 어디서 어떻게 아플지 모르기에 출력하여 잘 보이는 곳에 두는 게 좋고 혹시라도 출력해두지 않으셨다면 가입한 보험사에 요청하여 출력해두세요. 보험사 어플을 통해서도 확인이 가능 하나 미리미리 준비를 해두시는 게 좋습니다. 나중에 하려면 머리 아파집니다.
질병 입원
여기서 질병입원과 상해입원을 하나씩 다시 짚어드리자면, 질병입원의 경우 하루 이상 입원했을 때 입원으로 인정되며 보통 병원비의 90%가 지급되는 편입니다. (물론! 70~80%가 지급되는 경우도 있습니다.) 입원 치료의 경우 자기 공제금(자기 부담금)이 정액이 아니라 정률로 정해져 있다는 점과 1년에 실비로 지급받을 수 있는 한도는 연간 5천만 원이라는 점입니다.
상해 입원
상해로 입원한 경우에도 지급비율이나 공제비율 등 연간 한도는 질병입원과 동일하고 가입한 시점으로부터 1년이 지나면 연간 한도였던 5천만 원에서 보장받았던 금액이 다시 리셋되니 참고하시면 되겠습니다. 상해, 질병 할 것 없이 입원 치료의 경우 한도가 상당히 넉넉한 편입니다. 감기부터 입원 및 수술까지, 보장 범위가 상당히 넓은 실비도 보상하지 않는 항목이 존재합니다. 질병, 상해 하나씩 짚어드리겠습니다.
실비보험에서 보상하지 않는 항목
질병
- 정신과 질환 및 행동장애
- 여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산과 불임 및 인공수정 관련 합병증
- 가입자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 출산 후 입원인 경우
- 선천성 뇌 질환이 있는 경우
- 비만
- 비뇨기계 장애
- 직장 또는 항문질환 중 비급여 부분
- 인간 면역결핍 바이러스(HIV, 에이즈를 말합니다)
- 피로 또는 권태
- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 사마귀, 여드름 및 노화현상으로 인한 탈모와 피부질환
- 발기부전. 단순 코골이, 포경 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
상해
- 전문 등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
- 모터보트 및 자동차 또는 오토바이에 의한 경기 및 시범, 흥행 또는 시운전시 (단, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상됩니다.)
- 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선밖에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동
MRI 실비보험 적용될까?
아마 가장 많이 질문하는 질문 중 하나로 알고 있습니다. 결론부터 말씀드리자면 받을 수도 있고 못 받을 수도 있다입니다. 이게 무슨 말이냐, 몇 가지 예로 들어보겠습니다.
MRI 실비보험 적용 가능한 예
- 의사 권유로 MRI를 찍게 되면 실비보험 보상을 받을 수 있습니다. 의사 권유로 MRI 촬영을 하였고 몸에 이상이 있든 이상이 없든, 이상 유무와 관계없이 발생한 비급여의 MRI 비용은 실비보험으로 보상이 가능합니다.
- 의사의 권유가 없었습니다. 하지만 MRI 촬영을 통해 몸에 이상을 발견하게 될 경우 실비가 적용될 가능성이 상당히 높습니다.
MRI 실비보험 적용이 안 되는 예
의사의 권유가 없었지만 혹시 몰라 MRI 촬영을 피보험자가 의사에게 요청. 검사 결과 아무 이상이 없는 경우 MRI 실비보험 적용이 안될 확률이 상당히 높습니다. 그리고 한 가지 더 짚고 넘어가셔야 될 게 있습니다. MRI 같은 경우 실비보험의 특양 상품으로써 2017년 4월 이후에 나온 보험상품으로 17년 4월 이전에 실비보험에 가입하셨을 경우 앞서 설명드린 통원치료 25만 원 한도로 지급이 되며, 입원을 해야지만 80~90% 지급 가능한 걸로 알고 있습니다.
반면에 17년 4월 이후에 가입했고 'MRI 실비보험 적용 가능한 예'에 해당될 경우 17년 4월 이전에 가입한 상품과는 다르게 입원을 하든 안 하든 MRI 촬영 비용의 70~90%를 보상받으실 수 있습니다. 한 가지 더 예를 들어 말씀드리자면, 어깨가 아파 병원에 방문하였고 의사가 이곳저곳 만지며 진료를 했는데 의사가 말합니다. "주사만 맞겠냐, 아니면 정밀검사를 해보겠냐"라고 말이죠. 여기서 정밀검사는 MRI 및 CT를 뜻하며 이런 경우 MRI나 CT 촬영 시 실비로 보상받으실 수 있습니다. 정밀검사는 어떤 것들을 말하는 거냐 여쭤보셔도 됩니다.
마치며
제가 실비보험에 대해 깊게 알지 못하여 전달하고자 하는 내용들이 전부 전달이 됐는지 모르겠습니다. 혹시라도 잘못된 내용이나 수정해야 될 내용들이 있다면 댓글로 말씀해주세요. 잘못된 정보는 바로바로 수정하도록 하겠습니다. 어찌 됐건 우리 모두가 정말 건강했으면 좋겠습니다. 모두 건강하고 행복하세요.
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